Auteur: Sabine Netters
15.01.2021
Een uitleg over Code Zwart en de rol van leeftijd.
“Code zwart” is een term die je tegenwoordig veel hoort als het gaat over Covid-19. Covid-19 kan in uitzonderlijke gevallen zo ernstig verlopen dat een patiënt niet meer op eigen kracht kan ademen. Beademing via een machine op een Intensive Care (IC) is dan aangewezen. Dit kan alleen plaatsvinden als er voldoende IC capaciteit is in de ziekenhuizen. Omdat er zoveel besmettingen zijn met Covid-19 kan er een situatie ontstaan met een tekort aan IC capaciteit. Er zullen dan keuzes gemaakt moeten worden. Die schrijnende situatie wordt code zwart genoemd.
Een ziekenhuis kan nooit zelf beslissen of er sprake is van code zwart. Die beslissing wordt overgelaten aan het LCPS (Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding), de IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd) en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zodra er sprake is van code zwart dan wordt dat door de minister afgekondigd en is dat bij iedereen bekend.
Het betekent dan helaas dat er nergens in Nederland nog lege IC bedden zijn, ook niet in de ons omringende landen. Het betekent ook dat er dan gekozen moet worden tussen patiënten die IC zorg nodig hebben wie deze zorg wel krijgt en wie niet. keuzes gemaakt moeten worden tussen patiënten die IC zorg nodig hebben. En het betekent helaas ook dat er patiënten zullen zijn die in leven hadden kunnen blijven als er wel voldoende IC capaciteit was geweest. Hoewel er natuurlijk dagelijks keuzes worden gemaakt in de zorg is die situatie waar gekozen moet worden tussen twee patiënten met zulke grote gevolgen niet eerder voorgekomen.
Het kan dan voorkomen dat er patiënten zijn die medisch gezien overeenkomstig zijn bijvoorbeeld allebei kerngezond, maar dat de één (vrouw van 50) getroffen wordt door een hartstilstand en de ander (man van 35) door Covid-19. Als beide patiënten beademd moeten worden, omdat ze dat zelf niet meer kunnen en er is maar 1 bed (code zwart) dan zal er gekozen moeten worden.
Een dergelijke keuze kan nooit door de eigen dokters van die patiënten gemaakt worden. De eigen dokter heeft immers een behandelrelatie met haar eigen patiënt en zal geneigd zijn haar eigen patiënt voor te trekken. Zij is dus niet onafhankelijk noch objectief. Zo’n triage keuze bij code zwart moet dus gedaan worden door een onafhankelijk team: een triageteam. Op dit moment worden dergelijke teams in de ziekenhuizen samengesteld. Een triageteam bestaat uit ervaren medisch specialisten en ethici en wordt vaak bijgestaan door verpleegkundigen en juristen. Het team kent de patiënt niet, maar wel zijn medisch dossier.
Een dergelijk team zal dan op basis van niet-medische criteria zoals geformuleerd in het draaiboek [“Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname”](https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2020/11/24/draaiboek-triage-op-basis-van-niet-medische-overwegingen-voor-ic-opname-ten-tijde-van-fase-3-in-de-covid-19-pandemie) een beslissing moeten nemen. Immers medisch gezien zijn beide patiënten vergelijkbaar, dus moet er op een andere manier een keuze worden gemaakt.
Het eerste niet-medische criterium is de verwachte beademingsduur. De gedachte daarachter is dat hoe sneller iemand weer zelfstandig kan ademen, hoe sneller dat IC bed weer beschikbaar is voor een andere patiënt en je dus meer levens kunt redden. In bovenstaand voorbeeld zal de verwachte beademingsduur van iemand na een hartstilstand korter zijn dan van iemand met Covid-19. Let wel, deze patiënten waren voorheen kerngezond en dus medisch gezien vergelijkbaar. In dit voorbeeld gaat het IC bed dus naar de vrouw van 50, (ook al is zij ouder) omdat verwacht wordt dat zij korter beademd wordt dan de man van 35.
Als er geen onderscheid gemaakt kan worden, omdat bijvoorbeeld beide patiënten Covid-19 hebben en dus een vergelijkbare beademingsduur dan kijkt het triageteam naar het tweede criterium. Dat criterium geeft voorrang aan de patiënt die werkzaam is in de zorg én die beroepsmatig veelvuldig contact heeft gehad met Covid-patiënten én of er landelijk te weinig persoonlijke beschermingsmaterialen waren in de zorgsector waar die patiënt werkt (LNAZ/ROAZ geven aan waar er een tekort is; dit is dus geen zelfstandige inschatting van een triageteam). De gedachte erachter is dat deze mensen minder kans hebben gehad zich te onttrekken aan besmetting. In de eerste golf was er sprake van een tekort aan beschermingsmiddelen in de verpleeghuizen en de thuiszorg, momenteel niet meer. Het tweede criterium is op dit moment dus eigenlijk inhoudsloos.
Het derde criterium heet intergenerationele solidariteit (fair innings). De term innings komt uit de honkbal wereld, het geeft een spelfase aan. Fair innings houdt in dat ieder mens gelijke kansen moet hebben om alle levensfases te doorlopen dus kind (0-20 jaar) , volwassene (20-40 jaar), ouder (40-60 jaar), opa (60-80 jaar) & overgrootouder (ouder dan 80 jaar). Een jonger iemand heeft minder fases doorlopen dan een ouder iemand en heeft om die reden meer recht om te blijven leven dan een ouder iemand die die levensfases al heeft doorlopen.
Stel dus dat er twee patiënten zijn die beide voorheen kerngezond waren en nu allebei aan de beademing moeten vanwege Covid-19 én er sprake is van code zwart (dus te weinig IC bedden) pas dan telt leeftijd mee. Het gaat er dus niet om dat het leven van een oudere minder waard is.
Het is belangrijk om je te realiseren dat de kans dat er twee patiënten in een ziekenhuis zijn die beide medisch gezien exact hetzelfde zijn erg klein is. Regelmatig is er sprake van bijkomende ziektes, anders hoeft iemand veelal niet opgenomen te worden, omdat hij het thuis wel redt. Met name bij Covid-19 is de kans dat je als kerngezonde 40-er in het ziekenhuis komt heel klein en de kans dat je beademd moet worden is nog kleiner. Er zijn vaak onderliggende problemen die maken dat deze patiënten medisch gezien minder fit zijn en daarom meer last hebben van Covid-19 en om die reden moeten worden opgenomen in een ziekenhuis.
Met andere woorden: de kans dat er gekozen moet worden op basis van leeftijd, omdat alle voorgaande stappen niet onderscheidend genoeg zijn is nihil. Een triageteam hoeft immers pas te besluiten op basis van leeftijd als iemand van 40 jaar en iemand van 70 jaar in alle andere opzichten volstrekt vergelijkbaar zijn. Dus de vrouw van 70 is lichamelijk net zo gezond als de man van 40 én de ingeschatte beademingsduur is vergelijkbaar, hetgeen betekent dat de onderliggende oorzaak die maakt dat ze beademd moeten worden ook hetzelfde is. Deze situatie is zeer uitzonderlijk. Een triageteam zal dus zelden tot nooit op basis van leeftijd een besluit hoeven te nemen.
Het komt de discussie niet ten goede dat zowel de minister als ook veel media doen alsof iemand die op leeftijd is dus per definitie niet meer naar de IC mag tijdens code zwart. Er wordt pas bij de allerlaatste stap getrieerd op basis van leeftijd. De kans dat een triageteam bij die stap uitkomt is uitermate klein. De niet medische stappen (of te wel de ethische stappen waar het draaiboek over gaat) zijn ook met diverse vertegenwoordigers van de seniorenorganisaties besproken. Ook zij kunnen zich vinden in die laatste stap van fair innings of intergenerationele solidariteit, mits in alle zorgvuldigheid toegepast.
Terecht willen de seniorenorganisaties dat er eerder met ouderen gesproken wordt over hun behandelingswensen en – grenzen. Zij doen daarmee een pleidooi voor Advance Care Planning, een proces van gesprekken tussen patiënten en hun zorgverleners waar gesproken wordt over hoe ver iemand wil en kan gaan in een behandeltraject. Bij dergelijke gesprekken gaat het uiteraard over de duur van het leven, maar vooral ook over de kwaliteit van iemands leven. Er zijn nu eenmaal behandelingen die veel kwaliteit van leven afpakken. Chemotherapie is een bekend voorbeeld, maar ook een IC behandeling kent de nodige nadelen. Zowel de minister als de media gaan volledig voorbij aan het feit dat IC zorg niet altijd de beste zorg is.
Ook wordt er door de media en de minister niet stilgestaan bij het feit dat een behoorlijk aantal mensen, ook fitte 60-ers niet eens naar de IC willen, omdat ze vrezen dat hun kwaliteit van leven na een dergelijke opname enorm teruggelopen is. Met enige regelmaat zijn mensen die bewust afzien van een IC opname ouder of zelf werkzaam in de zorg. Diederik Gommers is één van hen. Hij wil niet gereanimeerd worden. Meer info:
- [Over ouder worden en het levenseinde, speciaal voor ouderen (Raad van Ouderen)](https://www.beteroud.nl/voor-ouderen/raad-van-ouderen/advies-over-voorbereiden-op-het-levenseinde) - [Rol van de zorgverlener in het gesprek over Advance Care Planning (nursing.nl)](https://www.nursing.nl/advance-care-planning-in-de-coronacrisis-deze-vragen-kun-je-stellen/) ***WIL JE MEER WETEN OVER PALLIATIEVE ZORG BIJ CORONA? SCHRIJF JE DAN [HIER IN VOOR ÉÉN DE WEBINARS](https://carend.nl/webinar)***
“Code zwart” is een term die je tegenwoordig veel hoort als het gaat over Covid-19. Covid-19 kan in uitzonderlijke gevallen zo ernstig verlopen dat een patiënt niet meer op eigen kracht kan ademen. Beademing via een machine op een Intensive Care (IC) is dan aangewezen. Dit kan alleen plaatsvinden als er voldoende IC capaciteit is in de ziekenhuizen. Omdat er zoveel besmettingen zijn met Covid-19 kan er een situatie ontstaan met een tekort aan IC capaciteit. Er zullen dan keuzes gemaakt moeten worden. Die schrijnende situatie wordt code zwart genoemd.
Een ziekenhuis kan nooit zelf beslissen of er sprake is van code zwart. Die beslissing wordt overgelaten aan het LCPS (Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding), de IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd) en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zodra er sprake is van code zwart dan wordt dat door de minister afgekondigd en is dat bij iedereen bekend.
Het betekent dan helaas dat er nergens in Nederland nog lege IC bedden zijn, ook niet in de ons omringende landen. Het betekent ook dat er dan gekozen moet worden tussen patiënten die IC zorg nodig hebben wie deze zorg wel krijgt en wie niet. keuzes gemaakt moeten worden tussen patiënten die IC zorg nodig hebben. En het betekent helaas ook dat er patiënten zullen zijn die in leven hadden kunnen blijven als er wel voldoende IC capaciteit was geweest. Hoewel er natuurlijk dagelijks keuzes worden gemaakt in de zorg is die situatie waar gekozen moet worden tussen twee patiënten met zulke grote gevolgen niet eerder voorgekomen.
Het kan dan voorkomen dat er patiënten zijn die medisch gezien overeenkomstig zijn bijvoorbeeld allebei kerngezond, maar dat de één (vrouw van 50) getroffen wordt door een hartstilstand en de ander (man van 35) door Covid-19. Als beide patiënten beademd moeten worden, omdat ze dat zelf niet meer kunnen en er is maar 1 bed (code zwart) dan zal er gekozen moeten worden.
Een dergelijke keuze kan nooit door de eigen dokters van die patiënten gemaakt worden. De eigen dokter heeft immers een behandelrelatie met haar eigen patiënt en zal geneigd zijn haar eigen patiënt voor te trekken. Zij is dus niet onafhankelijk noch objectief. Zo’n triage keuze bij code zwart moet dus gedaan worden door een onafhankelijk team: een triageteam. Op dit moment worden dergelijke teams in de ziekenhuizen samengesteld. Een triageteam bestaat uit ervaren medisch specialisten en ethici en wordt vaak bijgestaan door verpleegkundigen en juristen. Het team kent de patiënt niet, maar wel zijn medisch dossier.
Een dergelijk team zal dan op basis van niet-medische criteria zoals geformuleerd in het draaiboek [“Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname”](https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2020/11/24/draaiboek-triage-op-basis-van-niet-medische-overwegingen-voor-ic-opname-ten-tijde-van-fase-3-in-de-covid-19-pandemie) een beslissing moeten nemen. Immers medisch gezien zijn beide patiënten vergelijkbaar, dus moet er op een andere manier een keuze worden gemaakt.
Het eerste niet-medische criterium is de verwachte beademingsduur. De gedachte daarachter is dat hoe sneller iemand weer zelfstandig kan ademen, hoe sneller dat IC bed weer beschikbaar is voor een andere patiënt en je dus meer levens kunt redden. In bovenstaand voorbeeld zal de verwachte beademingsduur van iemand na een hartstilstand korter zijn dan van iemand met Covid-19. Let wel, deze patiënten waren voorheen kerngezond en dus medisch gezien vergelijkbaar. In dit voorbeeld gaat het IC bed dus naar de vrouw van 50, (ook al is zij ouder) omdat verwacht wordt dat zij korter beademd wordt dan de man van 35.
Als er geen onderscheid gemaakt kan worden, omdat bijvoorbeeld beide patiënten Covid-19 hebben en dus een vergelijkbare beademingsduur dan kijkt het triageteam naar het tweede criterium. Dat criterium geeft voorrang aan de patiënt die werkzaam is in de zorg én die beroepsmatig veelvuldig contact heeft gehad met Covid-patiënten én of er landelijk te weinig persoonlijke beschermingsmaterialen waren in de zorgsector waar die patiënt werkt (LNAZ/ROAZ geven aan waar er een tekort is; dit is dus geen zelfstandige inschatting van een triageteam). De gedachte erachter is dat deze mensen minder kans hebben gehad zich te onttrekken aan besmetting. In de eerste golf was er sprake van een tekort aan beschermingsmiddelen in de verpleeghuizen en de thuiszorg, momenteel niet meer. Het tweede criterium is op dit moment dus eigenlijk inhoudsloos.
Het derde criterium heet intergenerationele solidariteit (fair innings). De term innings komt uit de honkbal wereld, het geeft een spelfase aan. Fair innings houdt in dat ieder mens gelijke kansen moet hebben om alle levensfases te doorlopen dus kind (0-20 jaar) , volwassene (20-40 jaar), ouder (40-60 jaar), opa (60-80 jaar) & overgrootouder (ouder dan 80 jaar). Een jonger iemand heeft minder fases doorlopen dan een ouder iemand en heeft om die reden meer recht om te blijven leven dan een ouder iemand die die levensfases al heeft doorlopen.
Stel dus dat er twee patiënten zijn die beide voorheen kerngezond waren en nu allebei aan de beademing moeten vanwege Covid-19 én er sprake is van code zwart (dus te weinig IC bedden) pas dan telt leeftijd mee. Het gaat er dus niet om dat het leven van een oudere minder waard is.
Het is belangrijk om je te realiseren dat de kans dat er twee patiënten in een ziekenhuis zijn die beide medisch gezien exact hetzelfde zijn erg klein is. Regelmatig is er sprake van bijkomende ziektes, anders hoeft iemand veelal niet opgenomen te worden, omdat hij het thuis wel redt. Met name bij Covid-19 is de kans dat je als kerngezonde 40-er in het ziekenhuis komt heel klein en de kans dat je beademd moet worden is nog kleiner. Er zijn vaak onderliggende problemen die maken dat deze patiënten medisch gezien minder fit zijn en daarom meer last hebben van Covid-19 en om die reden moeten worden opgenomen in een ziekenhuis.
Met andere woorden: de kans dat er gekozen moet worden op basis van leeftijd, omdat alle voorgaande stappen niet onderscheidend genoeg zijn is nihil. Een triageteam hoeft immers pas te besluiten op basis van leeftijd als iemand van 40 jaar en iemand van 70 jaar in alle andere opzichten volstrekt vergelijkbaar zijn. Dus de vrouw van 70 is lichamelijk net zo gezond als de man van 40 én de ingeschatte beademingsduur is vergelijkbaar, hetgeen betekent dat de onderliggende oorzaak die maakt dat ze beademd moeten worden ook hetzelfde is. Deze situatie is zeer uitzonderlijk. Een triageteam zal dus zelden tot nooit op basis van leeftijd een besluit hoeven te nemen.
Het komt de discussie niet ten goede dat zowel de minister als ook veel media doen alsof iemand die op leeftijd is dus per definitie niet meer naar de IC mag tijdens code zwart. Er wordt pas bij de allerlaatste stap getrieerd op basis van leeftijd. De kans dat een triageteam bij die stap uitkomt is uitermate klein. De niet medische stappen (of te wel de ethische stappen waar het draaiboek over gaat) zijn ook met diverse vertegenwoordigers van de seniorenorganisaties besproken. Ook zij kunnen zich vinden in die laatste stap van fair innings of intergenerationele solidariteit, mits in alle zorgvuldigheid toegepast.
Terecht willen de seniorenorganisaties dat er eerder met ouderen gesproken wordt over hun behandelingswensen en – grenzen. Zij doen daarmee een pleidooi voor Advance Care Planning, een proces van gesprekken tussen patiënten en hun zorgverleners waar gesproken wordt over hoe ver iemand wil en kan gaan in een behandeltraject. Bij dergelijke gesprekken gaat het uiteraard over de duur van het leven, maar vooral ook over de kwaliteit van iemands leven. Er zijn nu eenmaal behandelingen die veel kwaliteit van leven afpakken. Chemotherapie is een bekend voorbeeld, maar ook een IC behandeling kent de nodige nadelen. Zowel de minister als de media gaan volledig voorbij aan het feit dat IC zorg niet altijd de beste zorg is.
Ook wordt er door de media en de minister niet stilgestaan bij het feit dat een behoorlijk aantal mensen, ook fitte 60-ers niet eens naar de IC willen, omdat ze vrezen dat hun kwaliteit van leven na een dergelijke opname enorm teruggelopen is. Met enige regelmaat zijn mensen die bewust afzien van een IC opname ouder of zelf werkzaam in de zorg. Diederik Gommers is één van hen. Hij wil niet gereanimeerd worden. Meer info:
- [Over ouder worden en het levenseinde, speciaal voor ouderen (Raad van Ouderen)](https://www.beteroud.nl/voor-ouderen/raad-van-ouderen/advies-over-voorbereiden-op-het-levenseinde) - [Rol van de zorgverlener in het gesprek over Advance Care Planning (nursing.nl)](https://www.nursing.nl/advance-care-planning-in-de-coronacrisis-deze-vragen-kun-je-stellen/) ***WIL JE MEER WETEN OVER PALLIATIEVE ZORG BIJ CORONA? SCHRIJF JE DAN [HIER IN VOOR ÉÉN DE WEBINARS](https://carend.nl/webinar)***