Tijdens Hét ACP-congres zal anesthesist Dave Tjan vertellen over het opzetten van een ACP-poli. Hij is een van de stuwende krachten achter de ACP-polikliniek in het Gelderse Vallei Ziekenhuis in Ede. Op de poli's cardiologie, nefrologie, geriatrie, oncologie MDL, neurologie en longziekten worden structureel ACP-gesprekken aangeboden aan patiënten met verhoogde kwetsbaarheid. In deze presentatie deelt hij de lessen, de weerstanden én de kosten en baten van deze voor Nederland grotendeels unieke aanpak die navolging verdient. Carend interviewde hem eerder dit jaar.
Als er nu één type arts is dat vooral acuut en technisch bezig is met patiënten, dan is het wel een anesthesist/intensivist. Dave Tjan voert zelf nooit een ACP gesprek op de polikliniek, maar wel gesprekken op het acute moment met een ernstig zieke patiënt. Dan is het te laat om een patiënt die kwetsbaar is of zelfs een ongeneeslijke ziekte heeft zonder stress mee te laten beslissen over diens wensen en grenzen.
Toch ben je een fanatiek ambassadeur van de ACP-poli.
‘Ik liep er in mijn werk op de IC tegen aan dat ik niet altijd wist of ik het juiste deed. En steeds vaker werd ik geconfronteerd met patiënten en nabestaanden die misschien wel iets anders hadden gewild als ze beter hadden geweten wat onze IC-behandelingen inhielden. Tien tot vijftien procent van de patiënten op een IC redt het niet. Die sterven. Te vaak nemen we patiënten op, waarvan de vraag achteraf is of die agressieve IC-behandeling wel had gemoeten. We deden vaak, in the spur of the moment, nodeloze interventies met nodeloos lijden tot gevolg. Patiënten krijgen op de IC een technisch hoogwaardige behandeling. Mensen liggen aan de beademing, zijn in coma. Er is dan geen contact meer mogelijk. Dat ontneemt hen ook een laatste kans op humaan overlijden en nabestaanden de mogelijkheid van een humaan afscheid. Soms is er echt geen tijd. Dan grijpt de dokter acuut in. Maar soms is die tijd er wel en het is de patiënt die de behandeling ondergaat. Hoe moet de patiënt denken over zijn behandeling zonder kennis en overleg? Dus moesten we een instrument hebben om tijdig alle opties te bespreken als alternatief voor de heftige curatieve IC-behandeling. Een gesprek over Advance Care Planning (ACP) geeft ruimte om te beslissen voor een andere, gepaste behandeling dan de IC-opname, bijvoorbeeld met medicijnen. In ons ziekenhuis hebben we daar de ACP-poli voor opgericht.’
Wat is het meest overtuigende argument voor elk ziekenhuis om een ACP-poli in te rechten?
‘Dat je ACP gestructureerd moet aanbieden. Doe je dat niet, dat blijft het ad hoc en gebeurt het net zo vaak niet als wel. Het is nog steeds voor elke arts makkelijker om een kuurtje uit te schrijven dan een gesprek over de dood te voeren. We praten nou eenmaal liever over genezen dan over sterven. Door het aanbod aan te bieden, binnen een ACP-poli, trigger je de patiënt en het behandelteam om het gesprek aan te gaan.
'Het is nog steeds voor elke arts makkelijker om een kuurtje uit te schrijven dan een gesprek over de dood te voeren'
De patiënt krijgt een gesprekshandleiding mee, zodat alle belangrijke vragen aan de orde komen. In ons ziekenhuis zijn we in 2018 gestart met de longartsen en de geriaters, de overige specialisme volgden later. ‘Hoezo niet behandelen?’ hoorden we in het begin vaker van collega’s. De waarde van ACP-gesprekken is steeds duidelijker geworden. Dat komt door de verhalen intern, maar ook de rol en de behandeling van COVID en discussies in het maatschappelijk veld over nodeloos doorbehandelen hebben invloed gehad. Inmiddels maken bijna alle beschouwende specialismen bij ons gebruik van de ACP-poli: geriatrie, longziekten, cardiologie, oncologie, MDL, nefrologie en neurologie. Het is onderdeel van onze zorg geworden en we willen niet meer zonder. Het is een enorm waardevolle aanvulling binnen onze behandelingen en we horen van patiënten en naasten hun ervaringen terug. Bijna altijd verloopt het proces van verwerken mooier. En uit evaluaties blijkt: patiënten gaan er met een zwaar hoofd heen en ervaren na afloop een enorme opluchting. Het ACP-gesprek doorbreekt vaak ook nog het taboe thuis en triggert het gesprek aan de keukentafel.
Is geld eigenlijk een hobbel?
‘Ja! Hoe bekostigen we de ACP-poli? Er is nog geen tarief voor bij de zorgverzekeraars. Die willen van alles altijd een kosten-batenanalyse en die is lastig te maken. Er is dus nog geen structureel geld. De Gelderse Vallei betaalt de ACP-Poli deels uit eigen middelen. Er was een tijdelijke financiering voor een pilot, van onze grootste zorgverzekeraar, maar die is niet structureel. En er bestaat helaas een perverse prikkel: een IC-opname levert een ziekenhuis veel meer geld op dan een ACP-gesprek. Dat moet je ook doorbreken.
Heb je een wens voor 2023?
‘Voor mijn eigen ziekenhuis? Ja, alle ACP-gesprekken zo inbedden dat er geen informatieverlies meer optreedt tussen de eerste en tweede lijn en je dus de beste zorg voor de patiënt in één dossier kunt raadplegen. Dan lever je echt de beste zorg voor de patiënt.’
En daarbuiten?
‘Ik wens dat de opleidingen veel meer aandacht besteden aan gesprekstechnieken. En dat het onderwerp palliatieve zorg veel meer aan bod komt. Op de opleidingen is het adagium nog steeds “GENEES!”, maar soms moet je dat weloverwogen nalaten.’
Foto: Ziekenhuis Gelderse Vallei
